TV3 ir SEB banko organizuojama „Išsipildymo akcija 2019“ kaip ir kasmet telkia visuomenę bendriems tikslams, bendrai misijai – padėti Lietuvos vaikams, kuriems mūsų pagalbos reikia labiausiai.
Kreipiamės į Jus, prašydami užpildyti ligoniuko anketą ir taip padėti šalia Jūsų gyvenantiems sergantiems vaikams, kurių gydymui ar slaugymui reikalinga speciali pagalba, kai išnaudotos visos ligonių kasų apmokamos priemonės, o lėšų papildomam gydymui nepakanka; kai ne vieną sunkiai sergantį vaiką gali išgelbėti medicininė įranga, kurios ligoninei trūksta.
Ligoniukų anketas pildykite atsižvelgdami į šiuos kriterijus:
Apie atrankos komisijos atrinktas sergančių vaikų istorijas bus rengiami reportažai, informacija skelbiama viešose erdvėse.
Priede rasite anketą, kurioje būtina pateikti detalesnę informaciją apie Jūsų siūlomą sergančio vaikelio istoriją. Galite pateikti ir kelių ligoniukų atskiras anketas.
Užpildytas anketas prašome siųsti e-paštu [email protected]
Anketas galite siųsti iki spalio 31 d.
„Išsipildymo akcija“ keliolika metų padeda sergantiems vaikams. Kviečiame pasidalinti šia informacija bendruomenėse, kolektyvuose.
Dėkojame už Jūsų gerumą.
„IŠSIPILDYMO AKCIJA 2019“
Ligoniukų istorijų atrankos
ANKETA
Pildančio anketą asmens Vardas, Pavardė ................................................................
.........................................................................................................................................
(Kai pildo įstaigos atstovas, įstaigos pavadinimas, pareigos)
Adresas, tel. Nr., el.pašto adresas ..............................................................................
.........................................................................................................................................
|
Vaiko vardas, pavardė. |
|
|
Gimimo metai. |
|
|
Adresas (gyvenamosios vietos). |
|
|
Tėvų/globėjų vardai, pavardės, kontaktiniai duomenys (telefono Nr., el. pašto adresas). |
|
|
Informacija apie šeimos socialinę padėtį, šeimos galimybes aprūpinti ligoniuką gydymo ar slaugos priemonėmis. |
|
|
Vaiko liga/diagnozė. |
|
|
Vaiko neįgalumo lygis (jei nustatytas). |
|
|
Informacija apie ligą/diagnozę (ar liga priskiriama retų ligų grupei, jei turite duomenų, pateikite informaciją apie ligos paplitimą ir gydymo galimybes Lietuvoje ir užsienyje). |
|
|
Vaiko ligos/problemos aprašymas, eiga, esama situacija (kiek laiko serga, ligos eiga - progresuoja, remisija, regresuoja, kur gydosi, koks gydymo efektyvumas, prognozės ir t.t.).
|
|
|
Poreikiai. (gydymui – vaistai ir medicininės priemonės, procedūros, gydymui reikalinga įranga, užsienyje taikomi PSO pripažinti ir ligoniui tinkami gydymo būdai; sveikatos būklės pagerinimui - neįgaliųjų įranga, priemonės fiziniam aktyvumui ar komunikacijai gerinti.) |
|
|
Preliminari suma, reikalinga poreikių išpildymui. |
|
|
Ar domėjotės ir išnaudojote visas valstybės lėšomis finansuojamas gydymo paslaugas? (Įvardinkite, kur kreipėtės). |
|
|
Papildomi kontaktai. Pateikite kontaktinius duomenis asmenų (gydytojų, mokytojų, soc. darbuotojų ar kt.), kurie, Jūsų nuomone, gali suteikti papildomos informacijos apie ligoniuką (Įstaiga/Vardas ir pavardė, adresas, telefono Nr., el. pašto adresas).
|
|
Anketą pildžiusio asmens parašas, vardas, pavardė __________________________________________
DĖKOJAME, kad esate kartu.
Užpildytas anketas prašome siųsti e-paštu [email protected]
Anketas galite siųsti iki spalio 31 d.
Telefonai pasiteirauti 865515437, 865515438.
